ブライダルシェービング 事前カウンセリング Q お名前* 様 Q 生年月日* Q 血液型 A B O AB 不明 Q ご住所* Q 電話番号* - - Q Eメール Q ご職業 会社員 自営業 主婦 学生 その他 Q ご来店のきっかけ ホットペッパービューティー ホームページ ブライダルシェービング専門サイト インスタグラム チラシ 看板 ご紹介 その他 「紹介」の方は、紹介者の方のお名前 「その他」の方 具体的に教えてください。 Q 前撮りのお日にち Q 前撮りで着る衣装 洋装 和装 Q 式当日お日にち Q 当日着る衣装 洋装 和装 Q フォトブライダルのお日にち Q フォトブライダルで着る衣装 洋装 和装 Q まつげエクステのお日にち 決まっている（後ほど詳しくお聞きします） 決まっていない Q 脱毛のお日にち 決まっている（後ほど詳しくお聞きします） 決まっていない Q ヘアカラーのお日にち 決まっている（後ほど詳しくお聞きします） 決まっていない Q 本日はお急ぎでしょうか？* 急いではいない、時間に余裕はある 急いではいないが、早く終了できるなら終了したい 終了希望時間がある 9時00分 9時10分 9時20分 9時30分 9時40分 9時50分 10時00分 10時10分 10時20分 10時30分 10時40分 10時50分 11時00分 11時10分 11時20分 11時30分 11時40分 11時50分 12時00分 12時10分 12時20分 12時30分 12時40分 12時50分 13時00分 13時10分 13時20分 13時30分 13時40分 13時50分 14時00分 14時10分 14時20分 14時30分 14時40分 14時50分 15時00分 15時10分 15時20分 15時30分 15時40分 15時50分 16時00分 16時10分 16時20分 16時30分 16時40分 16時50分 17時00分 17時10分 17時20分 17時30分 17時40分 17時50分 18時00分 18時10分 18時20分 18時30分 18時40分 18時50分 19時00分 19時10分 19時20分 19時30分 19時40分 19時50分 20時00分 20時10分 20時20分 20時30分 20時40分 20時50分 21時00分 21時10分 21時20分 21時30分 21時40分 21時50分 お客様には安全で・効果的なトリートメントを行うため、以下の設問にお答え下さい。 Q 体調 良好 不調 ※不調と答えた方、どこが不調ですか？ 胃腸 肝臓 腎臓 更年期 婦人系 妊娠中 呼吸器 心臓 その他 Q 肉体面 いつもより元気 良好 だるい 疲れている 疲労感激しい Q 現在の状況 ダイエット中 生理不順 肩こり 冷え性 むくみやすい 便秘症 下痢症 ストレス過多 高血圧 低血圧 発汗多い 発汗少ない 不眠症 神経性過敏症 その他 Q 睡眠時間平均 時間 Q 睡眠の質 熟睡 浅い 生理中はお肌が刺激を受けやすく、シェービングは肌トラブルの原因となる可能性もございます。肌トラブルを避けるために、貴方の生理について教えて下さい。 Q 本日は生理ですか？ はい いいえ Q 前回の生理日はいつですか？ Q 生理の痛みについて 過多 過少 閉経 Q 常用薬 頭痛薬 便秘薬 睡眠薬 精神安定剤 ホルモン剤 ヒスタミン剤 血圧降下剤 イソトレチノイン（アキュテインビタミンＡ） 経口避妊薬 その他 Q アレルギー はい いいえ 過去にある 「はい」「過去にある」の方 詳しく教えてください Q 皮膚科に通院している はい いいえ 過去にある 「はい」「過去にある」の方 通院理由 期間 お薬 Q 嗜好品 タバコ アルコール お菓子 Q サプリメント・健康食品・美容食品 自由に入力してください Q 肌質 普通肌 脂性肌 乾燥肌 混合肌 敏感肌 Q 肌のお悩み 乾燥 小じわ シワ くすみ しみ 透明感のなさ ハリのなさ たるみ 毛穴 にきび 吹出物 その他 Q 化粧品かぶれ なし ある 「ある」の方 メーカー名を教えてください Q 現在使用している化粧品 Q 毎日のお手入れ方法 洗顔 化粧水 美容液 乳液 クリーム パック スクラブ マッサージ Q アートメイクをしている はい いいえ 「はい」にチェックをした方、当てはまるものにチェックお願いします 眉 アイライン 唇 その他 入れた時期 Q コンタクトレンズを使用している はい いいえ 「はい」にチェックを入れた方、種類を教えて下さい。 ハード ソフト Q ご自身で気にしている事 ※気になる点全てにチェックをして下さい。 顔のニキビ 背中のニキビ 毛穴 シミ くすみ シワ 目の下のくま たるみ 毛深い 眉毛の形 乾燥 むくみ その他 Q 現在、以下の項目で当てはまることはありますか？ 皮膚疾患or 病気で通院中 妊娠中 アトピー性皮膚炎 ケロイド体質 単純ヘルペス にきび薬のイソトレチノン アキュティン（ビタミンＡ）の服用 膠原病 自己免疫疾患 日焼け直後 6ヶ月以内の外的手術、冷凍手術、冷凍療法 放射線療法 スイミングスクールに通っているorスイミングインストラクター 「日焼け直後」にチェックを入れた方、時期を教えて下さい。 「6ヶ月以内の外的手術、冷凍手術、冷凍療法,放射線療法」にチェックを入れた方、時期を教えて下さい。 Q ピーリングを受けたことはありますか？ はい いいえ Q 脱毛に通われていますか？ はい いいえ Q 現在他のエステサロンに通われていますか？ はい いいえ 注意事項 トリートメントを受けられる前に必ずご確認下さい。 当サロンのエステティックの施術行為は、治療を目的とした医療行為ではありません。 次の項目にあてはまる方は、トリートメントを受ける事が出来ない場合があります。ご不明な点がありましたら、ご質問いただきますよう、お願いいたします。 水虫・炎症のある方 癌 ・ 潰瘍性疾患をお持ちの方 皮膚疾患のある方（いぼ・ヘルペス・白癬菌など） 脳に異常・その他の既往症のある方 熱のある方 膠原病（リウマチなどの自己免疫疾患）の方 妊娠中の方 静脈瘤のある方、リンパ腫のある方 重度の糖尿病 ・ 骨粗鬆症の方 心疾患をお持ちの方 ・ ヘルニアの方 高血圧 ・ 血栓の方 アートメイクを三ヶ月以内にされた方 半年以内の怪我の治療、外的手術・美容形成をした方 二週間以内の美容治療（コラーゲン・ボトックス・脱毛）の方 また、以下にあたる方は、シェービングを受けることが出来ません。 ・日焼け直後 ・脱毛直後 ・金属アレルギー シェービング後の注意点 ※シェービングはどんなに熟練の理容師が施術しても、「不見傷」という目に見えない細かいキズが付きます。 まれに、カミソリ負けでかぶれたりすることもありますし、出血を伴うこともあります。化粧水がしみることもあります。 一般的にシェービング後2〜3日で皮膚が回復します。 ※シェービング後3日間は日焼け、スイミング、海水浴、脱毛、ピーリングは行わないようにお願いします。 ※施術後の当日は浴槽に浸からず、清潔なシャワーで洗い流すか、施術前に入浴、洗髪を済ませてくるようにお願いします。 意事項をお読みの上、ご理解をされた上で、下記の同意事項にご署名くださいますようお願いいたします。 電子署名 上記の各規定について確認いたしました。今後、体調に変化が現れた場合などは、速やかに申し出ることを了解します。 入力完了 クリア